Exame neurológico na urgência

Exame neurológico na urgência

O que sente? O que aconteceu? Há quanto tempo? Usa remédios? Quais?
Como está visão e audição?
Cefaléia persistente, crônica, com intensidade crescente e com vômitos pode ser processo expansivo.
Cefaléia súbita, com irritação meníngea pode ser hemorragia subaracnóidea.
Cefaléia, vômito, fotofobia e febre pode ser meningoencefalite.
HPP: DM / HAS / cardiopatia / Obesidade / usa ACO? Fuma ou usa drogas? Já teve AVC?
Ectoscopia: estado geral (bom, regular, mal); atitude no leito (inespecífica: opstótono/pleurostótono/emprestótono; ou específica: ortopnéica, genopeitoral, cócoras, decúbito ventral, decúbito lateral); edema de MMII?
Sinais Vitais: Temperatura FR (16 a 20ipm); FC (60 a 100) e Pulso (compara-los) e PA.
Respiração de Cheyne-Stokes: incursões respiratórias cada vez mais profundas até atingir apnéia – aumento da PIC, AVC e traumas cranioencefálicos.
Exame Físico Neurológico
Escala de Botterell: normal (I), obnubilado ou sonolento (II), torpor (III) ou comatoso (IV ou V).
Escala de Glasgow.
Sinais Meningorradiculares:
Prova de Lewinson: Avalia se o paciente toca o tórax com o mento sem abrir a boca.
Prova de Brudzinski: Com o paciente em decúbito dorsal, o médico faz uma flexão forçada da cabeça do paciente, apoiando a outra mão em seu tórax. É positivo quando o paciente flete os membros.
Prova de Kernig: O paciente fica em decúbito dorsal, com a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia, e com a perna sobre a coxa. O médico estende sua perna. Se o paciente fletir a outra perna, e sentir dor no trajeto do nervo ciático, é positivo. Pensar em meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatia ciática.
Prova de Laségue: Com o paciente em decúbito dorsal, o médico eleva separadamente seus membros superiores. É positivo se o paciente sentir dor na face posterior do membro examinado a cerca de 30° de elevação
Prova de Patrik: O paciente fica em decúbito dorsal. Com suas pernas formando um 'quatro'. O médico força o joelho fletido e o tornozelo do paciente contra a cama. É positivo se o paciente referir dor.
Força Muscular- hiper/normo/atrofia (local);
Tônus: inspeção/palpação.
Sinais da roda denteada e do canivete;
Reflexos cutâneo mucoso (córneo, abdominal, plantar- Sinal de Babinski = manobras de, Gordon, Shaffer e Chadok, faríngeo e palmomentoniano).
Sensibilidade: Superficial (térmica, tátil e dolorosa) e Profunda (pressão, peso, discriminar dois pontos).
Exames dos pares cranianos:
1) diferenciar café, canela e fumo.
2) acuidade visual.
3) motilidade ocular- mm. oblíquo inferior e retos superior/medial/inferior.
4) motilidade ocular- m. oblíquo superior.
5) testar mastigação, abrir e fechar os olhos e sensibilidade no rosto.
6) motilidade ocular- m. reto lateral -, reflexo fotomotor- fecha o olho esquerdo / põe luz no direito/pupila direita: miose -, reflexo de acomodação e convergência- longe: midríase e perto: miose -, reflexo consensual- luz no olho direito/ miose no esquerdo.
Óculo-cefálico (olhos de boneca): olho desviado medialmente e não se move lateralmente.
Sinal de Argyll-Robertson: miose bilateral, abolição do reflexo fotomotor e presença do reflexo de acomodação; pensar em lesão na região periaquedutal.
Síndromes de Claude-Bernard-Honer: diminuição da fenda palpebral, enoftalmia e miose; pensar em traumatismo, neoplasia do ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical
Pupila de Add: O paciente apresenta miose lenta, que ocorre quando o foco luminoso é afastado.
7) mexer supercílios, pálpebras e orbicular da boca, assobiar
Sinais de Bell e Negro
Diferenciar água com sal e com açucar.
8) manobra de Romberg e boa audição (usar voz cochichada e atrito das poupas digitais no ouvido) - hipo/normo/hiperacusia.
9) reflexo do vômito e paladar no terço posterior da língua.
10) falar ”Ah!”
11) trabalhar o trapézio e o ECOM.
12) verificar os movimentos da língua.

Pupila Dilatada unilateralmente, com resposta a luz lenta ou ausente, significa Compressão de III nervo.
Pupila Dilatada bilateralmente, com resposta a luz lenta ou ausente, significa Perfusão cerebral inadequada e paralisia bilateral de III nervo.
Pupila Marcus-Gunn, com resposta a luz: quando ilumina-se um olho, o outro reage, significa Lesão de nervo óptico.
Pupila em Miose bilateral, com resposta a luz ausente, significa Lesão de ponte, drogas, encefalopatia.
Pupila em Miose unilateral, com resposta a luz preservada, significa Lesão do trato sipático.

Exames importantes: TC crânio, LQR (citológico, bioquímico, imunológico, micológico, toxoplasmose), HC (anemia), ECG (FA), RX tórax, Coagulograma, Gasometria arterial, creatinina, Na, K, Mg e Ca, bilirrubina (T, D e I).
Avaliações: neurologista e cardiologista.

Síncope:
Exames: ECG, RX tórax e exame neurológico.
Avaliação neurológica e cardiológica.

Neurocisticercose: epilepsia pós 25 anos de idade.
Exames: LQR e TC crânio.
Tratamento:
Albendazol 15mg/Kg/dia por 8 dias. Ou praziquantel 50mg/Kg/dia por 21 dias.
Dexamentasona 10mg EV de 12/12h.
Plasil e dipirona se necessário.
Diazepan 10mg EV SN.
Carbamazepina 200mg VO 12/12h.
Cirurgia se TC indicar hidrocefalia ou efeito de massa.

Tratamento geral para: AVEI, AVEH, hemorragia subaracnóidea e coma a esclarecer.

Dieta zero por 24h.
Repouso absoluto no leito. Retirar próteses dentárias. Aspiração traqueal e gástrica.
Sonda vesical de demora e SNG em torpor ou coma (aspirar).
Intubação orotraqueal e ocluir fenda palpebral se estiver em coma.
Monitorização cardíaca e oxímetro de pulso.

TAX, PA e dextro de 2/2h.
Plasil, dipirona e ATB SN.
Manter PAS em 150mmHg (com captopril 25mg, propanolol 40mg, furosemida 40mg, nifedipina e niprid).
Manter glicemia entre 90 e 120mg/dl.
Tratar cardiopatias concomitantes.
Gasometria arterial de 5/5h ou ACM.
O2 em máscara ou tubo (manter Pa CO2 entre 25 e 30mmHg).

Complexo B 100mg EV 8/8h.
AAS 350mg VO 1x dia (exceto em AVCH).
Prevastatina 40mg VO ou sinvastatina 10mg VO.
SF 1000ml EV com 3 ampolas de trental (exceto em AVCH).
Nimodipina 30mg VO 6/6h.
Ringer lactato 500ml EV 6/6h.
Manitol 20% 200ml EV 4/4h (se começar a vomitar – aumento da PIC).
Fenitoína - 3 ampolas no SF 500ml EV e depois 1 ampola de 8/8h (se tiver convulsão).
Diazepan 1 ampola no SF 250ml EV 12/12h (após avaliação neurológica se estiver entubado).
Dexamentasona 10mg EV de 12/12h.
Botterell I e II: angiografia e cirurgia o quanto antes (até 72h pós hemorragia)
Se TC indicar edema, aumento da PIC e efeito de massa: indicar cirurgia.

Decúbito lateral com mudança de lado a cada 2h se não estiver entubado.
Mudança de decúbito livre de 2/2h se estiver entubado.
Cabeceira a 30º.
Fisioterapia respiratória.

TCE
Avaliação:
Idade do paciente e horário do trauma.
Mecanismo do trauma: fechado (de alta velocidade – colisão de veículos ou baixa velocidade – quedas e agressões) ou penetrante (PAF e lesões penetrantes).
PA, FC, FR e Glasgow (OMV).
Lesões associadas. Pedir RX.
Sinais de fratura de crânio: equimose periorbital (olhos de guaxinim) e retroauricular (sinal de Battle), rinorréi/otorréia liquórica, paralisia de VII par (não mexe pálpebra, supercílio e boca).
Morfologia: fratura do crânio ou lesão intracraniana (concussão leve: Glasgow 13-15 e sem amnésia ou importante: perda de consciência, amnésia, tontura, vômito, convulsão e Glasgou ≤12).
TC crânio (dispensada em pacientes com Glasgow 13 a 15).
Avaliação neurológica.

Tratamento do TCE:
Observação por12h (Glasgow 14-15) ou 24h (Glasgow ≤13) e depois em casa (vômito, desmaio e convulsão).
Aferir PA de 2/2h (manter PAS entre 100 e 140mmHg).
Dieta zero.
O2 100% em cateter.
Ringer lactato 6/6h ACM.
Dipirona 6/6h.
Em caso de hipotensão (PA ≤90mmHg), pedir avaliação da cirurgia para LPD.
Manitol 20% 200ml EV 4/4h (se começar a vomitar – aumento da PIC).
Fenitoína - 3 ampolas no SF 500ml EV e depois 1 ampola de 8/8h (se tiver convulsão).
Dexamentasona 10mg EV de 12/12h.
Se coma ou torpor, tratar como coma (acima).